OBEC TELGÁRT
Obecný úrad Telgárt č. 70, 976 73  Telgárt
IČO: 00313874, DIČ: 2021170019
 tel.: 048/6194600, email:  obec@telgart.eu.sk

Žiadosť o opätovné posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

       

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko (rodné) .....................................................................................................	
   Dátum a miesto narodenia ......................................... Rodné číslo ......................................
   Adresa trvalého pobytu.................................................................................PSČ.................. 
   Adresa aktuálneho pobytu......................................................................................................
   Rodinný stav......................................................... Štátne občianstvo.....................................
   Sociálne postavenie .................................................................................................................      
   Telefón...........................................................Mobil.................................................................
   E-mail........................................................................................................................................	

	

2. Kontaktná osoba
   alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
    Meno a priezvisko.......................................................................................................................  
    Bydlisko....................................................................................................... PSČ........................	
    Telefón.......................................................... Mobil.....................................................................
    E-mail...........................................................................................................................................	

3. Žiadateľ býva*:		
    □  vo vlastnom dome
    □  vo vlastnom byte
    □  v podnájme
    □  iné (uveďte)..................................................................................................................

    Počet obytných miestností..........................................................................................................	
    Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti...........................................................................	
* hodiace sa zaškrtnite

	

4. Druh a forma sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba opätovne posúdená* 	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)	
        * hodiace sa zaškrtnite

5. V súčasnosti sa mi poskytuje uvedený druh sociálnej služby*:	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)
□  Peňažný príspevok na opatrovanie (poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny)
□  Neposkytuje sa mi žiaden druh sociálnej služby	
        * hodiace sa zaškrtnite

6. Stupeň odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby*:	
□  I. stupeň                          □  II. stupeň                              □  III. stupeň
□  IV. stupeň                       □  V. stupeň                              □  VI. stupeň
 	
        * hodiace sa zaškrtnite

7. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu opätovného posúdenia poskytovania sociálnej služby:	
..........................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................	
.........................................................................................................................................................	

      
8. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti (manžel/ka, deti, iní príbuzní):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			
			
    Iní rodinní príslušníci (manžel/ka, deti, iní príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom v spoločnej  
   domácnosti):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

9. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka): 
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov.
	
  Dňa ..................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                       (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

10. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zák. č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov.

  Dňa ...................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                   (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

11. Ak žiadateľ/ka vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám/a podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu alebo udeliť písomný súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jeho/jej mene a s jeho/jej súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave žiadateľa/ky podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.	

   Dňa ..................................                                                 ............................................................
                                                                                                    Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára	

Prílohy: 
•	Kópie lekárskych správ, správy o priebehu a vývoji choroby a zdravotného postihnutia, lekársky nález na účely konania vypracovaný lekárom, s ktorým má žiadateľ  uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti